精准肝切除旨在追求彻底清除目标病灶的同时,确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化,并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭,实现彻底去除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭三者的统一。 规划精准肝切除的手术核心要素包括:确定彻底去除目标病灶的必要切除范围;确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留的肝脏体积;拟定适当肝切除范围和合理手术方式;预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护;设定最佳的肝实质分割平面;预见需要切除/重建的脉管结构;评估手术风险并制定相应的处理对策;规划手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点。 精准肝切除不仅需要对肝肿瘤部位、大小、与邻近管道系统的关系作出精准评估,还需要以肝叶或肝段为基础精准设计所切除肝脏的切除界线而不损伤需要保留的肝组织。在手术时,还需要用先进的手术方法和器械来贯彻和实施精准肝切除。 精确肝切除以解剖性肝切除为特征,沿肝脏解剖学界面包括沿肝段解剖界面和沿肝叶界面为标志的肝切除。由于肝细胞癌或肝脏转移癌往往沿肝段门静脉分支播散,肝胆管结石病也是沿病变胆管树在肝内区段性分布,这就决定了解剖性肝段或肝叶切除术是治疗上述病变的理想术式。有关解剖性肝切除将在另文介绍。
胰腺癌被称为“癌中之王”,预后极差。嗜血管、嗜神经、易转移是胰腺癌典型的生物学特性。有研究结果显示:80%的胰腺癌患者腹膜后的结缔组织、神经组织内存在微小转移,其肿瘤浸润的范围已经远远超过目前我们所能够切除的范围。事实上,相当比例的胰腺癌在没有形成肉眼可见的远处转移癌之前已形成了微小或亚临床转移癌,因此,这部分肿瘤在术后短时间内便显现了远处转移。外科手术是惟一可能治愈该病的方法。手术方式均很复杂,是普通外科医生或肝胆胰脾外科医生水平的标志性手术。对于胰头部位的胰腺癌根治术手术切除范围不仅包括胰头、胰颈,还包括远端胃、胆囊、肝外胆管、全部十二指肠和部分空肠,以及清扫相关区域淋巴结。胰体位部位的癌肿需要作胰体尾切除或全胰切除。胰体尾切除包括切除胰体位、脾脏,若根治则还同时切除左肾上腺、左肾周脂肪囊前叶及相关区域淋巴结。由于这类手术创伤大,容易发生致命性并发症,如手术后大出血、胰漏等。因此,对于实施这类手术的外科医生的临床经验就要求极高,一般来说实施100例这类手术以上的外科医生病人手术并发症会明显降低,创伤会明显下降,病人生存期也会明显延长。
近年胆囊疾病的发病率有逐年增高的趋势,每年有成千上万的人要切除有病的胆囊。在许多医院的普外科病房里,胆囊切除术已成为仅次于或和阑尾切除术一样常见的腹部手术。人们也许要问,切除胆囊后,人的健康会不会受到影响? 胆囊的功能是贮存胆汁和浓缩胆汁,当胆囊有炎症和结石时,胆囊壁炎症水肿,结石长期刺激可使胆囊壁纤维化,浓缩功能减弱或消失,感染时甚至形成脓性胆汁。胆囊此时已成为一个病源灶,对人体有害而无利。所以对此类病人留住一个有结石、有炎症的胆囊,反而弊多利少。 然而,对于无症状的胆囊结石是否需要实施胆囊切除仍有争论。无症状或有轻微症状的胆囊结石不应为预防可能出现的并发症而行胆囊切除,除非结石直径〉2cm或<3mm。 胆囊毕竟是身体内一个器官,将其切除不可能对身体无影响。 我们可将胆道系统必作长江流域,其中肝脏好比长江发源地,肝外胆管比作长江主干道,而胆囊相当于长江边的洞庭湖或鄱阳湖。各支流的胆汁汇入长江主干道,部分储存在胆囊。在长江入海口处(胆总管末端)有生理性匝门(Oddi 括约肌)控制胆汁流入十二指肠。可以想象,若长江没有了洞庭湖其结果会怎样?长江的水位,长江下游生理性匝门所承受的压力会怎样?这可能就是胆囊切除手术后数年仍可能发生胆总管结石主要原因。另一方面,没了胆囊,胆汁将源源不断流入肠道,其中未被吸收的胆汁酸在结肠被细菌降解成石胆酸。石胆酸不能被吸收,有强烈刺激肠道作用,这就是切除了胆囊的部分病人出现腹泻的原因。这种结肠刺激性大便次数增加的特点是便前便意感强烈,便后即刻轻松。至于胆囊切除与结肠癌的关系没那麽耸人听闻,已被循证医学否定。
对于保胆取石手术的孰是孰非,智者见智,仁者见仁。依本人拙见,保胆取石手术为高危的急性胆囊炎病人提供了最低风险的治疗方案,但对于普通病人只是迎合了病人不愿切除胆囊的愿望,医学背景并不充分,疗效不肯定,也未得到同行的认可。试想如此简单的手术为何得不到推广,国内大医院为何不开展?国外医院为何不开展?医院收费项目中为何无此种手术名称?关键是目前并未解决保胆后如何防止结石复发的问题,也就是说目前不仅难以避免日后结石复发,而且可能为日后的手术治疗带来麻烦,胆囊终究会要切除。这种方法只是治疗了结果,保留了病因和产生结石的场所。另外一个必须考虑的问题是保留胆囊的治疗并不能减少胆囊癌的发生危险。鉴于研究资料中较高的结石复发率,公认腹腔镜胆囊切除术是一种更有效的治疗方法。
患者提问:疾病:胆总管增宽,胆囊结石病情描述:您好,我今年40岁,女,有胆囊结石病史21年,开始时候是泥沙样结石,经常发作,后来近15年无剧烈发作过,B超显示融合成一个石头团,只是偶尔会有右侧不适,隐痛。有时候石头会掉到胆管里,自己能感觉有酸胀,(B超也能证实,都是一些0.2左右的石头)但是,只是吃些消炎利胆片胆管里的石头就能排出。每年复查B超,5年前发现胆管增宽,为1.1,后做mrcp结果显示单纯上端增宽,胆管内无异常。胆囊壁略毛糙,胆囊大小正常。后每年复查核磁,结果无明显变化。但是今年有出现了一次胆管内滑入石头,已排出。希望提供的帮助:外科大夫建议切除胆囊,我犹豫,因为我本身消化功能就不好,有胃食管反流,怕切除后会更严重。另外,胆囊功能还好,我舍不得切。还有人说,会增加肠癌的发病率。是这样吗您看我这种情况您的建议是什么呢。胆管单纯增宽会有什么影响?我可否再保留观察呢?所就诊医院科室:301?? 肝胆外科东南大学附属中大医院肝胆胰外科刘胜利回复: 您好! 您的这种情况有些纠结。目前国内胆囊切除指证放的太宽,有些过度,其切除了许多还可用用的胆囊。您的情况属中间类型,有手术指证但也可保守,关键是影响生活质量的程度您能否仍受。若采取保守治疗,建议长期服用熊去氧胆酸300mg/晚,可防治发病。患者提问:我也是学医的,所以纠结的东西很多,我看了许多医生的观点,觉得您还是比较客观的,关于结肠癌高发的说法有询证医学的根据吗,我看有国外报道,国内也有,但是我不相信国内的医学论文,好多都是编的。我看过的医生说,病史十年以上就应该切除,否则容易癌变,是吗,另外我的胆管增宽,不用处理吗,谢谢东南大学附属中大医院肝胆胰外科刘胜利回复:有关胆囊切除后结肠癌高发的说法无询证医学根据,这在目前七年制外科教材中已作出说明。胆囊结石女性发病率高,手术切除量也大大高于男性。在当今胆囊切除过度的条件下,将改变大肠癌的性别比。然而现实并非如此,男:女比例并未改变。若胆囊内胆汁透声好,说明胆汁更新正常,胆囊尚有功能,还可继续工作。以往胆总管增宽被认为是代偿,此观点本人不敢苟同,应该是胆道压力持续升高的结果,长期如此将导致oddi括约肌功能损害。因此建议可长期服用熊去氧胆酸以降低胆汁粘滞度。患者提问:看了您的解答,我非常感动,能感觉到您是一位专心做学问的人,我是北京人,看了许多顶级的三甲医院,几乎都是被一句话打发出来:“你要是决定做手术就来找我”,言外之意没有必要对你解释其它,他们多数认为胆管宽是胆囊无功能代偿或长期排石炎性刺激,现在做手术都已经晚了。从没有人象您这样客观分析,当我换位成一名患者的时候,深感现在的医患关系紧张也不无缘由啊!以您的分析,如果我不用药物控制,胆管还有可能继续增宽是吗?我如果想暂时保守,需要做的就是口服药物,然后定期复查,当出现何种情况我就必须手术了呢?谢谢!!东南大学附属中大医院肝胆胰外科刘胜利回复: 即使如此,胆管在无下端继发狭窄情况下不会再扩张。若反复出现因胆石引起的上腹疼痛,或有证据提示胆囊或胆管梗阻、胆管结石,则选择微创手术。
患者:07年9月,患胆囊结石,后经开腹手术切除胆囊,经三个多月的恢复,身体逐渐好转。但自从08年春节后,经常感觉右上腹闷胀不适,严重时整个胸口区域疼痛难忍,多发于进食之后,量多加重,后经多次B超检查,胆总管轻度扩张,核磁检查发现,胆总管上段局限性官腔狭窄,考虑是血管压迹所致,胆总管下段可见类圆性低信号影,直径大约1CM。腹膜后未见明确肿大淋巴结,有便秘史,血压正常,有阵发性房颤史。 曾服用中草药和消炎利胆片,利胆排石,胆维它等药物,无明显效果。 想咨询专家或医生,给出合理的治疗方案,考虑到年纪较大(54岁),且距上次手术时间不长,尽量考虑保守治疗。像这种情况,能否采用ERCP法治疗?我家在外地,如果做ERCP术,包括手术费在内的各项费用大概多少钱?用不用排队,能不能提前预约?期盼您的回复,不胜感激 多次B超检查,胆总管轻度扩张,核磁检查发现,胆总管上段局限性官腔狭窄,考虑是血管压迹所致,胆总管下段可见类圆性低信号影,直径大约1CM。腹膜后未见明确肿大淋巴结东南大学附属中大医院普外科刘胜利:根据您所提供的资料,胆总管结石诊断基本明确,考虑为继发性胆总管结石。可有如下治疗方式选择:1.EST,即内镜下Oddi括约肌切开胆道取石,是在ERCP基础上进行。但考虑到您还年轻,此种方法对您不一定十分满意。这种治疗方法会有日后的返流性胆管炎,致使结石反复生成,在您年龄较大时可能还得作更大手术(胆道改道)。2.开腹手术。治疗方法彻底,效果满意,但会有一定的手术痛苦。3.腹腔镜下胆总管切开取石,效果与开腹相同,手术创伤与痛苦均很小,住院时间一般不超过一周,费用也不高。这种方法对医院的技术力量要求很高,故尚未能普及。
患者:15天以前,腹部胀痛,背痛,小便不畅, 经医院诊断:胆结石,一个1.6CM和一个1.0CM的。 如何选择治疗方法,网上看到中国结石病研究总院有一种新药:徘石金丹、银丹不知道好不好,非要手术吗?东南大学附属中大医院普外科刘胜利:目前对胆囊结石的非手术治疗疗效十分不确定。尚无任何药物能溶解胆囊结石,排石方法也不可取,因为胆囊的出口一般仅3mm,而胆总管出口就更小了。排石方法对泌尿系结石有效,对胆囊或胆道结石疗效甚微。其实目前微创手术治疗胆囊结石效果非常好,痛苦也很小,不必害怕。现在人的寿命长了,在人生旅途中的任何时候都有可能发生胆囊结石发作,因此积极点对身体和生活质量都有好处。
患者:近期体检发现胆囊结石,无感觉无明显症状。体检报告描述大致如下:胆囊大小、形态正常,壁厚4mm,欠光滑,可见两个13mm和14mm的强光团,后伴声影,随体位移动。并有轻度脂肪肝。 本人20年前曾做过胃切除手术。去年夏天有过几次上腹胀疼,以为是胃疼,做了胃镜未发现异常,吃了些胃药后就没事了。最近发现小便发黄,皮肤易出现小红疙瘩,偶伴疖子。此外,无其他疼痛、不适感。 是否必须手术治疗?有没有较好的其他治疗方法,可以溶石甚至排石?谢谢!东南大学附属中大医院普外科刘胜利:胃切除后容易患胆囊结石,这与手术时胆囊动力不够有关。胃手术时一般难以避免切断支配胆囊的迷走神经,因此胆囊排空障碍,胆汁不能及时更换,从而形成结石。胆囊一旦有结石,建议还是积极手术治疗,用腹腔镜治疗创伤小,估计对您难度不大。
患者:我父亲74岁,有脑梗,不很严重.最近查出患胆囊颈管近胆总管处结石(大小不详),且有两次发热和呕吐.现有几个问题需请教:1,是保守治疗还是手术治疗好?2,如用腹腔镜手术,是否成熟和有把握?需要全身麻醉吗?局部麻醉可否?3,在肝功不正常和谷屏转氨酶较高的情况下,可否做微创?东南大学附属中大医院普外科刘胜利:鉴于你父亲情况,建议手术。腹腔镜胆囊切除手术已作为常规手术方式,风险与开腹手术一致,手术创伤小,恢复快,不必有多少顾虑。全麻比硬膜外麻风险低,利于手术操作。保守方法只能暂时缓解症状,结石消除不了。以上仅供参考。患者:脑梗会有对手术影响吗?微创是否需要插入胃管和尿管?多谢了东南大学附属中大医院普外科刘胜利:脑梗半年后就可考虑手术,此时病情稳定。
胆道系统是将肝脏所分泌的胆汁输送到十二指肠的管道结构,包括肝内、肝外胆管,胆囊及Oddi括约肌等部分。胆道系统结构十分复杂,起源于肝内毛细胆管,其末端与胰管汇合。我们可将胆道系统看成是由小变大逐渐汇集的“河流”,源头是肝内的无数毛细胆管汇合成小叶间胆管,逐渐形成两大干流即左、右肝管。左、右肝管出肝后汇集成一条主干即肝总管,再与胆囊管汇合成胆总管,最终将胆汁注入十二指肠腔内。由此,我们也可以将胆总管比作“长江”主干,左右肝管是“长江”支流,十二指肠乳头为“长江入海口”,那么胆囊就是“长江”边的“洞庭湖”或“鄱阳湖”,而肝脏则是“长江”的源头。约85%正常人胆总管末端与胰管汇合形成共同管,并受Oddi括约肌控制,开口于十二指肠乳头。这也是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖学基础,如胆道结石可引起胰腺炎,胰腺疾病可引起胆道梗阻。胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能,对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。约3/4的胆汁主要由肝细胞分泌,胆管分泌的胆汁仅占总量的1/4。成人每日约分泌胆汁800-1200 ml。胆汁是重要的消化液,其主要成分有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素等,若这些成分比例发生变化就有形成胆结石的可能。胆汁能与食物中脂肪结合后形成能溶于水的脂肪微粒,并刺激胰液分泌和激活其中的消化酶,以利于脂肪、胆固醇和脂溶性维生素吸收;胆汁能刺激肠道蠕动和中和胃酸,胆汁中胆盐还可抑制肠道内致病菌的生长繁殖。胆汁的分泌和排放受神经系统和内分泌的激素调节,肝细胞及胆管分泌的胆汁大部分储存在胆囊中,当食物达十二指肠胆囊就会收缩,同时控制“长江口”的Oddi括约肌松弛,以利于胆汁排出。若“长江主干”胆汁排放受阻,必然影响位于“长江上游”的肝脏,引起肝功能变化,出现黄疸,严重者导致胆汁性肝硬化,若合并胆道感染就会引起急性梗阻性化脓性胆管炎,这些情况均需要外科手术方能治愈。胆囊是一囊性器官,仅由胆囊管与胆总管相连通。胆囊作为“长江”边的“洞庭湖”,起着调节“长江水位”和“抗旱排涝”作用,即当所进食物需要胆汁帮助消化时,胆囊便收缩排出胆汁,而在空腹时多余的胆汁便会在胆囊中储存和浓缩。胆囊内的胆汁成分浓度往往很高,若浓度过高或胆囊内胆汁不能及时排空或更换就可能形成胆囊结石,而形成后的结石又会反过来影响胆囊功能。因此胆囊功能、胆囊结石以及胆囊内胆汁成分的变化互为因果,而胆囊的特殊结构和胆囊内胆汁成分的高浓度是造成胆囊结石难以用口服药物溶解的主要原因。